Problemy specjalne
Nadzór nad chorymi

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą wymagającą stałego nadzoru i leczenia podtrzymującego. Pacjent powinien pozostawać pod opieką jednego lekarza, który ma wtedy szansę dostosowywać leki do jego potrzeb. Przeciętna częstotliwość wizyt kontrolnych wynosi raz na 3 miesiące. W czasie wizyty chory przedstawia wyniki badań dodatkowych i odbiera zalecenia dotyczące rodzaju i dawek leków. Przewlekłe leczenie wymaga sprawdzania niektórych parametrów laboratoryjnych, które zależą od rodzaju przyjmowanych leków (tabela 5). Część badań krwi służy wykrywaniu niedoborów krwinkowych, białkowych i elektrolitowych.

Kontrola lekarska obowiązuje nawet tych chorych, którzy nie mają żadnych objawów przez dłuższy czas. Wynika to ze zwiększonego, jak w każdej przewlekłej chorobie zapalnej, ryzyka nowotworowego. Ryzyko to dotyczy przede wszystkim osób z rozległym zapaleniem jelita grubego, które zaczęło się w dzieciństwie i trwa dłużej niż 10 lat. W ramach nadzoru onkologicznego wykonuje się pełną kolonoskopię połączoną z pobraniem licznych wycinków (biopsji) z błony śluzowej jelita grubego. Badanie takie powinno być powtarzane przynajmniej co 2 lata.





Rozważania genetyczne

Wprawdzie czynniki genetyczne predysponują do rozwoju nieswoistych zapaleń jelit, ale ryzyko przekazania tych chorób potomstwu jest niewielkie. Dlatego też choroba Leśniowskiego-Crohna nie powinna zniechęcać potencjalnych rodziców do posiadania dzieci. W istocie o potomstwie decyduje nastawienie rodziców. Płodność kobiet z zapaleniami jelit jest zresztą prawidłowa, nie licząc okresu po operacji jelitowej. U mężczyzn płodność może być zmniejszona w związku z przyjmowaniem sulfasalazyny (tabela 4). Stan ten jest jednak odwracalny i ustępuje po 2-3 miesiącach od odstawienia lub zmiany leku na mesalazynę.

Zapalenie jelit a ciąża

Przebieg ciąży w nieaktywnej chorobie zapalnej jelit jest na ogół prawidłowy. Niewielkie zagrożenie występuje w pierwszym trymestrze ciąży, ale liczba poronień i dzieci z niską wagą urodzeniową nie różni się istotnie od spotykanej w populacji ogólnej. Największy wpływ na przebieg ciąży ma stan kobiety w momencie zapłodnienia. Najlepszym okresem do zajścia w ciążę jest remisja zapalenia jelit. Uchronienie się przed niepożądaną ciążą w niedogodnym dla kobiety momencie jest możliwe przy użyciu zwykłych leków antykoncepcyjnych lub środków mechanicznych. Wcześniejsze doniesienia o rzekomej szkodliwości leków hormonalnych w zapaleniach jelit nie zostały ostatecznie potwierdzone.

Ciężarne kobiety cierpiące na chorobę Leśniowskiego-Crohna wymagają szczególnego nadzoru i sprawdzania, czy nie pojawiają się niedobory. Najczęstsze niedobory dotyczą żelaza i kwasu foliowego, czyli substancji, od których zależy prawidłowe wytwarzanie krwinek czerwonych. Leki przeciwzapalne stosowane w okresach zacisza i zaostrzeń choroby nie muszą być przerywane. Odnosi się to zwłaszcza do sulfasalazyny, mesalazyny i glukokortykosteroidów. Zastrzeżenia budzą te leki, o których nie ma pełnych danych – są to azatiopryna, 6-merkaptopuryna i infliksymab. Bezwzględnie przeciwwskazany jest metotreksat, który powinien być odstawiony na 6 miesięcy przed planowaną ciążą.

Szczególnym okresem dla matki i dziecka jest też laktacja. W czasie karmienia niedopuszczalne są te same leki, które są przeciwwskazane w ciąży.

Zagrożenia wynikające z przyjmowania leków

Glukokortykosteroidy należą do leków, które z jednej strony mają silne działanie przeciwzapalne, a z drugiej wywołują poważne skutki uboczne (tabela 5). Duże ryzyko działań niepożądanych wynika z długiego, wielomiesięcznego przyjmowania tych leków. Aby uniknąć przynajmniej części powikłań, kortykoidy powinny być stosowane jak najkrócej. Niestety u około 20% leczonych rozwija się sterydozależność, tj. konieczność stałego podawania tych leków w celu utrzymania remisji. W takiej sytuacji bezpieczniejszym preparatem jest budezonid, który wywołuje mniej działań niepożądanych od innych kortykoidów.





Ponad połowa chorych ma zmniejszoną gęstość mineralną kości i osteoporozę. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej są przyczyną złamań kości, głównie szyjki kości udowej, kości promieniowej, żeber i kręgów. Do czynników zwiększających ryzyko złamań kości należą zaburzenia rozwoju płciowego u dzieci oraz upośledzone wchłanianie witaminy D i wapnia w jelicie cienkim. Wskazaniami do leczenia osteoporozy w chorobie Leśniowskiego-Crohna są: wcześniejsze (przebyte) złamania kości, starszy wiek pacjentów (niezależnie od płci) oraz przyjmowanie kortykoidów. W lżejszych przypadkach osteoporozy stosuje się witaminę D i preparaty wapnia, a w cięższych bisfosfoniany doustnie (alendronian) lub dożylnie (pamidronian). Bisfosfoniany hamują destrukcję kości, ale mogą być przyczyną powikłań, takich jak zgaga i zapalenie przełyku. Zapobieganie osteoporozie jest możliwe poprzez ćwiczenia fizyczne, które wzmacniają kości. Wskazanymi rodzajami ćwiczeń są: spacery, pływanie i jazda na rowerze. Aktywne uprawianie sportu czy cięższe wysiłki fizyczne są niedopuszczalne u osób, u których już rozpoznano osteoporozę. Do sportów przeciwwskazanych w takiej sytuacji należą „jogging”, gimnastyka, piłka nożna i jazda konna.

Lekami, których przyjmowanie może pogorszyć przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna, są:
1. Preparaty przeciwbólowe i przeciwgorączkowe zaliczane do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna, diklofenak, naproksen, piroksykam, indometacyna).
2. Antybiotyki, które niszczą bakteryjną florę jelitową i mogą nasilić biegunkę lub wywołać zaostrzenie choroby.

Antybiotyki nie są przeciwwskazane w nieswoistych zapaleniach jelit, ale powinny być stosowane jedynie w przypadkach infekcji bakteryjnych o udowodnionej wrażliwości na te leki.

Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci

Dzieci i młodzież w wieku do 20 lat stanowią 15-20% wszystkich pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. Przebieg tych zapaleń u dzieci jest na ogół gorszy niż u dorosłych. Wynika to ze szczególnych wymogów okresu rozwojowego, większego zakresu zmian jelitowych i utrudnionego leczenia. Początek choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci często bywa skryty ze stopniowym nasilaniem się biegunki i bólów brzucha. Niekiedy pierwszym objawem jest zapalenie stawów lub zmniejszenie masy ciała. Do częstych objawów rozwiniętej choroby jelit należą brak łaknienia, nudności i wymioty. Charakterystycznym powikłaniem choroby Leśniowskiego-Crohna, obserwowanym u 10-20% dzieci, jest zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego. Wśród głównych przyczyn tego powikłania wymienia się przewlekły proces zapalny, niedobór kalorii i długotrwałą kortykoterapię.

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci odbywa się według zasad obowiązujących u dorosłych, z tym że u dzieci należy zwracać szczególną uwagę na odżywianie. Skuteczne tłumienie procesu zapalnego w jelitach za pomocą glukokortykosteroidów, połączone z dowozem odpowiedniej ilości kalorii, białka i witamin, może przywrócić prawidłową dynamikę wzrostu i przyspieszyć dojrzewanie płciowe. U części pacjentów nadrabianie wzrostu następuje dopiero pod wpływem diety elementarnej lub przedłużonego żywienia dożylnego. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego. Jeśli niedobór wzrostu stanowi główny albo jedyny powód operacji, to zabieg powinien być przeprowadzony przed skostnieniem nasad kości długich. Po operacji u wielu dzieci następuje szybka poprawa i wybitne przyspieszenie wzrostu, chociaż nie wszystkie osiągają wzrost prawidłowy. Tolerancja leczenia chirurgicznego przez dzieci jest dobra, zwłaszcza jeśli jest ono powiązane z rehabilitacją fizyczną i psychiczną.

Praca i odpoczynek

Większość pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna może wykonywać każdą pracę, która nie wymaga nadmiernego wysiłku fizycznego i nie wiąże się z utrudnionym dostępem do toalety. Kierownictwo oraz koleżanki i koledzy w miejscu pracy powinni być raczej poinformowani o rodzaju choroby i możliwych objawach – będą wówczas bardziej pomocni. W żadnym razie chorzy nie mogą być dyskryminowani w pracy. Zdarzają się jednak trudności z uzyskaniem ubezpieczenia zdrowotnego.

Sposób spędzania urlopu przez pacjentów nie powinien się różnić od zdrowych osób. Pewne niedogodności mogą być związane z podróżami samolotem lub pociągiem. Jak wspomniano wcześniej, nie ma racjonalnych powodów do przestrzegania jakiejś szczególnej diety, natomiast chorzy muszą być zabezpieczeni w leki na cały okres urlopu.

Chociaż stresy nie są przyczyną choroby Leśniowskiego-Crohna, to jednak mogą nasilać jej objawy. Z tego powodu ważne są okresy relaksacji w domu i w pracy. Relaksacja może być podjęta w dowolnym miejscu. Między innymi zaleca się 15-20 – minutowy odpoczynek po obiedzie, nieprzyjmowanie w tym czasie telefonów i wolne, głębokie oddychanie. Niekiedy pomagają masaże, napinanie poszczególnych grup mięśniowych, oglądanie przyjemnych obrazów i słuchanie dobrej muzyki.

Chorzy ze stomią

Wielu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymaga leczenia chirurgicznego. Współczesne techniki operacyjne zapewniają większości z nich naturalną drogę wypróżnień. Tylko część chorych musi mieć okresową lub stałą „stomię” (ileostomię / kolostomię), tj. wyprowadzenie jelita cienkiego lub grubego na zewnątrz przez powłoki brzuszne. Okresowa stomia jest zwykle zamykana po 3-6 miesiącach. Sprzęt zabezpieczający stomię jest obecnie tak dobry, że chorzy mogą prowadzić normalne życie i wykonywać prawie każdą pracę. Jest ważne, aby chorzy po operacji kontaktowali się z poradniami stomijnymi, w których mogą uzyskać fachową poradę i zaopatrzenie w sprzęt najlepiej dostosowany do ich potrzeb.

Medycyna alternatywna

Nieswoiste zapalenia jelit nie zawsze poddają się konwencjonalnym metodom terapii. Dlatego dla pacjenta kuszące są próby leczenia metodami alternatywnymi z nadzieją na uzyskanie poprawy. Niektóre z tych sposobów mogą być pomocne, ale wiele jest nieodpowiednich i przynosi konkretne szkody. Do korzystnych metod leczenia alternatywnego należy akupunktura stosowana w celu opanowania bólu. Natomiast homeopatia ma wątpliwe znaczenie, między innymi dlatego, że substancje „czynne” są znacznie rozcieńczone i nie mogą ujawnić swego wpływu. Lekarze nie tyle nie wierzą w działanie metod alternatywnych, ile wyrażają obawy z powodu niekiedy znacznego opóźniania w prawidłowym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym.
  Poleć znajomemu artykuł
email znajomego :